Extrapolation of survival curves in health: a methodological approach for direct fitting to aggregated data / Extrapolação de dados curvas de sobrevida em saúde: uma abordagem metodológica ajuste direto com dados agregados

Introduction: Economic evaluation models often adopt long time horizons, making it necessary to extrapolate data from clinical research for economic evaluation models. The common methodological proposals available are strongly based on individual patient data (IPD), a scenario not always feasible for the daily routine of the Health Technology Assessment (HTA). Thus, the objective of this study was to propose a method for extrapolation with survival curves with direct fitting to aggregated data. Methods: The case study consisted of the application of parametric models of survival analysis with the main recommended distributions: exponential, Weibull, log-normal, log-logistics, generalized gamma and Gompertz. The models were adjusted to data from a randomized clinical trial testing therapies (anastrozole and fulvestrant) in the context of metastatic breast cancer with 10 years of follow-up on progression-free survival (PFS) and overall survival (OS). After making the adjustments to the individualized data, obtained by contacting the authors, we sought to validate the application of the adjustment to the aggregated data using nonlinear regressions and optimization algorithms. Both methods were compared in terms of visual inspection and quality of fit (Akaike Information Criteria ­ AIC and Bayesian Information Criteria ­ BIC). Results: In the two treatment arms, the Weibull and generalized gamma distributions were the ones that best fitted the OS data, both in the individualized and in the aggregated approach, according to statistical and visual inspection criteria. For PFS, log-logistic and log-normal curves were used for anastrozole. In the case of fulvestrant, the best choices would be the log-normal and generalized gamma curves for the individualized data and Gompertz and generalized gamma curves for the aggregated data. In terms of visual inspection, the difference was barely perceptible between the use of the individualized and aggregated models. Conclusion: Direct fitting data with survival curves to aggregated data is feasible. Despite differences in the choice of some curves, visual inspection suggests that it is unlikely that these differences have an impact on decision making. The algorithm presented here may be useful in situations where access to IPD is not possible.

Introdução: Os modelos de avaliação econômica frequentemente adotam longos horizontes temporais. Contudo, a pesquisa clínica geralmente tem um curto tempo de seguimento dos participantes, tornando-se necessária a extrapolação de dados para alimentar os modelos de avaliação econômica. As propostas metodológicas disponíveis trabalham fortemente com os dados em sua forma individualizada, cenário nem sempre factível ao cotidiano da Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). Assim, o objetivo deste estudo foi replicar um método para extrapolação com curvas de sobrevida aplicável a dados agregados. Métodos: O estudo de caso consistiu nas aplicações de modelos paramétricos de análise de sobrevivência com as principais distribuições recomendadas: Exponencial, Weibull, Log-normal, Log-logística, Gama generalizada e Gompertz. Os modelos foram ajustados aos dados de um ensaio clínico randomizado de duas terapias (anastrozol e fulvestranto) no contexto do câncer de mama metastático com 10 anos de seguimento nos desfechos de sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global (SG). Após a condução dos ajustes aos dados individualizados, obtidos mediante contato com os autores, buscou-se validar a aplicação do ajuste aos dados agregados com uso de regressões não lineares e algoritmos de otimização. Ambos os métodos foram comparados em termos de inspeção visual e qualidade do ajuste (Akaike Information Criteria ­ AIC). Resultados: Na verificação da aplicação no estudo de caso nos dados dos dois braços de tratamentos, as distribuições Weibull e gama generalizada foram as que melhor se ajustaram aos dados de SG, seja na abordagem individualizada quanto na agregada, segundo critérios estatísticos e de inspeção visual. Para a SLP foram as curvas log-logística e log-normal para o anastrozol. No caso do tratamento com fulvestranto, as melhores escolhas seriam as curvas log-normal e gama generalizada para os dados individualizados e Gompertz e gama generalizada nos dados agregados. Em termos de inspeção visual, a diferença foi pouco perceptível entre o uso do modelo individualizado e agregado. Conclusão: O ajuste de dados com curvas de sobrevida a dados agregados se mostra factível. Apesar de diferenças na escolha algumas curvas, a inspeção visual sugere que é pouco provável que estas diferenças tenham impacto para a tomada de decisão. O algoritmo aqui apresentado pode ser útil nas situações de impossibilidade de acesso aos dados individualizados.

Escolhas metodológicas aplicadas aos modelos analíticos e sua influência nos resultados de avaliações econômicas e na tomada de decisão em saúde: um estudo de casos / Methodological choices applied to analytical models and their influence on the results of economic evaluations and health decision making: a case study

As avaliações econômicas são elaboradas com base em modelos teóricos que procuram representar a realidade. Seu objetivo é a alocação eficiente dos recursos disponíveis para a saúde, sendo, portanto, uma exigência para a incorporação de tecnologias em saúde. A literatura sobre falhas e diferenças de métodos que mudem os resultados de estudos de custo-efetividade é escassa. Neste artigo, foi utilizado o desenho de estudo de caso para ilustrar como a escolha de parâmetros e a definição de pressupostos incorporados aos modelos de análise de decisão podem influenciar os resultados e as conclusões das análises de custo-efetividade e custo-utilidade e, por consequência, a alocação de recursos de saúde. Para tanto, pautamo-nos na discussão de três casos, nos quais observamos que a escolha da estimativa da prevalência, da especificidade de um teste e do horizonte temporal gerou resultados de custo-efetividade divergentes. O que motiva as diferentes escolhas pode ser muito diverso; alertamos para o risco das escolhas baseadas em interesses de promover a nova tecnologia

Economic evaluations are based on theoretical models that seek to represent reality. Its objective is the efficient allocation of resources available for health, and it is therefore a requirement for the incorporation of health technologies. There is scarce literature on flaws and methodological choices that can change the results of cost-effectiveness analyses. In this article, we discuss how the choice of parameters and the definition of assumptions incorporated into decision analysis models can influence the results and conclusions of the cost-effectiveness and cost-utility analyzes and, consequently, the allocation of health resources. In order to do so, we discuss three cases, where we observed that the choice of prevalence estimation, test specificity and the time horizon generated divergent cost-effectiveness results. What motivates the different choices can be very diverse; we here warn of the risk of interest-based choices of promoting a new technology

Evidências econômicas de intervenções em saúde sob a perspectiva do sistema único de saúde: por que e para que produzi-las e utilizá-las? / Economic evidence of health interventions under the perspective of the Brazilian public health system: why and what for can we produce it and use it?

O Brasil vem promovendo avanços significativos desde os anos 1990 quanto à produção e ao uso de evidências econômicas na tomada de decisão sobre intervenções em saúde. Mas essa produção ainda é insuficiente para dar respostas a todas as questões formuladas no âmbito do sistema. Assim, o objetivo deste artigo é o de discutir as possibilidades de uso de evidências econômicas disponíveis na literatura científica internacional na tomada de decisão no Sistema Único de Saúde (SUS) e a necessidade de produção e uso dessas evidências na tomada de decisão em saúde. Para tanto, revisão bibliográfica da literatura foi realizada com o propósito de identificar estudos que apresentem resultados relevantes para as questões analisadas neste trabalho. Sobre a transferibilidade de evidências econômicas produzidas em outros países para uso na tomada de decisão sobre intervenções no SUS, o que os achados da literatura revelam é que existem muitas limitações a esse respeito. Ademais, os métodos para adaptação de avaliações econômicas ainda são pouco discutidos. Com isso, tem-se que as possibilidades de uso de evidências econômicas obtidas da literatura internacional em decisões no âmbito do SUS são extremamente limitadas e, portanto, ao se reconhecer a relevância dessas evidências na tomada de decisão em saúde, chega-se à conclusão de que é preciso produzi-las usando dados e informações do SUS.

Brazil has been promoting significant advances since the 1990s regarding the production and use of economic evidence in decision-making on health interventions. But this production is still insufficient to provide answers to all the questions raised within the system. Thus, the objective of this article is to discuss the possibilities of using economic evidence available at international scientific literature in decision-making of the Brazilian Public Health System (SUS) and the need to produce and use this evidence in health decision-making. For this purpose, literature review was carried out to identify studies that present relevant results for the issues analyzed in this study. Regarding the transferability of economic evidence produced in other countries for use in decision-making on SUS interventions, there are many limitations. In addition, the discussion about methods for adapting economic evaluations isn't enough yet. Thus, the possibilities of using economic evidence obtained from the international literature in decisions of the SUS are extremely limited and, therefore, it is necessary to produce them using data and information from the SUS, once it is recognized the relevance of these evidences in the health decision-making.

Avaliação do custo efetividade do tratamento da Doença de Alzheimer leve e moderada no Brasil / Evaluation of the cost effectiveness of the treatment of mild and moderate Alzheimer´s disease

O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas brasileiro estabelece o uso de anticolinesterásicos para o tratamento da Doença de Alzheimer leve e moderada. Os tratamentos atuais têm sido criticados por oferecerem benefícios modestos, sendo insuficientes para justificar seus altos custos. Este trabalho tem como objetivo realizar uma análise de custo efetividade do donepezil e da rivastigmina na Doença de Alzheimer leve e moderada, sob a perspectiva do Sistema Único de Saúde. Foram comparados três cenários: donepezil, rivastigmina e a história natural da doença. O modelo de transição de Markov foi empregado para simular a efetividade e os custos dos tratamentos comparados. Os estágios de transição foram definidos de acordo com a função cognitiva avaliada através do Mini Exame do Estado Mental. Os dados referentes aos custos foram retirados de sistemas de informação do SUS e as probabilidades de transição da Doença de Alzheimer, de ensaios clínicos internacionais. O horizonte temporal adotado foi de 10 anos. Utilizou-se uma taxa de desconto de 5% para os custos e consequências clínicas. Através da análise de Markov, na demência leve encontrou-se um QALY de 0,61/R$ 21.907,38 para pacientes tratados com donepezil e de 0,58/R$ 24.683,33 para rivastigmina. No estágio moderado da doença observou-se QALY de 0,05/ R$27.414,96 para donepezil e 0,06/ R$34.222,96 para rivastigmina. O resultado do estudo indica o donepezil como mais custo efetivo para a Doença de Alzheimer leve e moderada que nos outros cenários estudados

A avaliação econômica em saúde na tomada de decisão: a experiência da CONITEC / Economic evaluation in health decision-making: the experience of CONITEC

A avaliação econômica em saúde é campo do conhecimento que almeja entrelaçar a racionalidade da economia à tomada de decisões em saúde. A necessidade de utilizar esse conhecimento se torna evidente, no que concerne à utilização racional de recursos limitados da saúde. Atualmente, os gestores dos sistemas de saúde se depararam com desafios que, juntos, acontecem concatenada e subsequentemente: a crescente inovação tecnológica, o aumento proporcional nos gastos de saúde, a restrição de recursos de orçamentos, a pressão da indústria, da mídia e dos profissionais de saúde, a demanda de usuários por direitos e a consequente judicialização da saúde.

Avaliação em saúde e avaliação econômica em saúde: introdução ao debate sobre seus pontos de interseção / Health assessment and economic assessment in health: introduction to the debate on the points of intersection

O estudo pretende inferir a existência, ou não, de um continuum entre a Avaliação em Saúde e a Avaliação Econômica em Saúde ao evidenciar os pontos de interseção entre essas formas de avaliação. Para tanto se realizou uma revisão bibliográfica no que concerne à fundamentação teórica, métodos e enfoques de ambas as formas de avaliação. Tomando por base a fundamentação teórica dos modelos de avaliação em saúde, normativa e pesquisa avaliativa, como referida por Hartz et al., e as abordagens teóricas da avaliação econômica, welfarista e extrawelfarista, referidas por Brouwer et al., concluiu-se que há um continuum, entre o modelo da pesquisa avaliativa, adotada na avaliação em saúde, e a abordagem teórica extrawelfarista da avaliação econômica em saúde e entre a abordagem normativa da avaliação em saúde e o enfoque welfarista da avaliação econômica em saúde. No que tange, entretanto, à prática avaliativa no dia a dia das instituições, os estudos realizados, em geral, ainda são concebidos sob um enfoque normativo e sob uma abordagem welfarista.

The study aims to infer the existence of a continuum between Health Assessment and Economic Assessment in Health, by highlighting points of intersection of these forms of appraisal. To achieve this, a review of the theoretical foundations, methods and approaches of both forms of assessment was conducted. It was based on the theoretical model of health evaluation as reported by Hartz et al and economic assessment in health approaches reported by Brouwer et al. It was seen that there is a continuum between the theoretical model of evaluative research and the extrawelfarist approach for economic assessment in health, and between the normative theoretical model for health assessment and the welfarist approaches for economic assessment in health. However, in practice the assessment is still conducted using the normative theoretical model and with a welfarist approach.

Avaliação do custo-efetividade da adição de unidade móvel para a testagem rápida para o HIV em gays, homens que fazem sexo com homens e travestis, em relação ao Centro de Testagem e Aconselhamento, em Brasília / Evaluation of the cost-effectiveness of adding mobile unit for rapid testing for HIV in gay men who have sex with men and transvestites, compared to Counseling and Testing Center in Brasilia

Este estudo teve por objetivo desenvolver a avaliação econômica completa do custo-efetividade da adição de uma unidade móvel para testagem ao HIV em locais freqüentados majoritariamente por gays, HSH e travestis à estratégia convencional de testagem no CTA instalado na Rodoviária de Brasília – DF. A perspectiva do estudo foi a do Sistema Único de Saúde. O custo total apurado para o CTA foi de R$ 655.318,82 enquanto para o trailer foi de R$ 206.590,92. Entretanto, o custo por HSH e ou travesti identificado HIV positivo no CTA foi de R$ 6.241,13 e no trailer foi de R$ 6.197,73. Foram identificadas como HIV positivas 196 pessoas no CTA, Destas, 105 eram da população HSH e ou travestis. No trailer, 39 foram identificadas HIV positivas sendo que 33 delas eram da população HSH e ou travestis. Constatou-se que 90 por cento das pessoas testadas no CTA eram heterossexuais, enquanto no trailer 54 por cento eram gays, HSH ou travestis. Os achados do estudo levam a considerar como efetivas e complementares as duas estratégias de testagem.

Avaliação econômica do custo e das consegüências da aplicação de células-tronco em pseudartrose

Este estudo objetivou avaliar os custos e consequencias do tratamento da pesudartrose com aplicação de células-tronco. A metodologia correspondeu à avaliação econômiva pracial do custo e das consequências desse tratamento. O cenário do estudo foi o Hospital Universitário Antonio Pedro e os sujeitos foram oito pacientes operados Este estudo objetivou avaliar os custos e consequencias do tratamento da pseudartrose com aplicação de células-tronco. A metodologia correspondeu a avaliação economica parcial do custo e das conseqüências desse tratamento. 0 cenário do estudo foi o Hospital Antonio Pedro e os sujeitos foram oito pacientes operados entre setembro de 2008 e maio de 2009. A perspectiva do estudo foi a do Sistema Único de Saúde, principal fonte de financiamento da assistencia medica no Brasil. Para o tratamento estatistico dos dados foram utilizados 0 software STATISTICA 6.0 e 0 teste não parametrico de Spearman. A análise estatistica apresentou resultados satisfatorios dentro de uma margem aceitável. 0 custo total médio do tratamento foi de R$ 1243.199 e 0 tempo de consolidação foi em média 14.71429 semanas. Observamos atraves do teste nao parametrico de Spearman que a correlação entre o custo total e 0 tempo de consolidação é - O,5078, uma indicação fraca de que o custo total é inversamente proporcional ao tempo de consolidação. A partir deste estudo, podemos concluir que 0 custo com o tratamento nao foram exorbitante. 0 pequeno tamanho da amostra não afetou os resultados de forma significativa. sendo que os achados em relação à idade são parecidos com o de outros estudos. 0 que nos leva a concluir que a população acometida pela pseudartrose e a economicamente ativa. A criação de um protocolo foi primordial para o levantamento do custo com o tratamento, possibilitando a consolidação do dados, e nos permitindo visualizar de forma mais abrangente o tratamento, o tempo de consolidação foi igual aos melhores resultados vistos em estudo internacionais e o procedimento se mostrou seguro e eficaz. Constatamos que o questionario SF36 é um instrumento de fácil aplicação e foi de confiabilidade no acompanhamento ambulatorial de pacientes submetidos ao tratamento.

The purpose of this study was to evaluate the costs and consequences of the use od stem cells in the treatment of pseudarthrosis. The methodology involved a partial economic assessmentof the cost and consequences of this treatment. The study scenario was the Hospital Universitario Antonio Pedro and the subjects were eight patients operated between September2008 and May 2009. The study perspective was that of the Sistema Único de Saúde, the mainfinancial resource for medical assistance in Brazil. Statistical treatment of the data was performed using the STATISTIC A 6.0 application and the Spearman nonparametric test. Theresults were statistically significant within an acceptable margin of error. The average treatment costas R$ 1.247.21 and the average time for consolidation was 12.875 weeks.The Spearman nonparametric test showed that the correlation between the total cost and the time for was -0.25. a weak indication that the total cost is inversely proportional to the timefor consolidation. From this study, we can conclude that the treatment costs were not prohibitive. The small size of the sample had no significant influence on the results; the agerelatedfindings are similar to those of other studies and lead to the conclusion that population affected by pseudarthrosis is economically active. The creation of a protocol was essential for cost evaluation, providing a framework for data consolidation and yielding a more generill view of the treatment. The time for consolidation was about the same as tor the best results reported in the international literature and the procedure was observed to be safe andeffective. Weconcluded that the SF36 questionnaire is an easily applied tool that can be reliably used in the post-treatment follow-up of the patients.

Avaliação econômica do custo e das consequências da aplicação de células-tronco em pseudartrose / Economic evaluation of the cost and consequences of the application of stem cells in pseudarthrosis

Este estudo objetivou avaliar os custos e consequências do tratamento da pseudartrose com aplicação de células-tronco. A metodologia correspondeu à avaliação econômica parcial do custo e das consequências desse tratamento. O cenário do estudo foi o Hospital Universitário Antonio Pedro e os sujeitos foram oito pacientes operados entre setembro de 2008 e maio de 2009. A perspectiva do estudo foi a do Sistema Único de Saúde, principal fonte de financiamento da assistência médica no Brasil. Para o tratamento estatístico dos dados foram utilizados o software STATISTICA 6.0 e o teste não paramétrico de Spearman. A análise estatística apresentou resultados satisfatórios dentro de uma margem aceitável. O custo total médio do tratamento foi de R$ 1243.199 e o tempo de consolidação foi em média 14.71429 semanas. Observamos através do teste não paramétrico de Spearman que a correlação entre o custo total e o tempo de consolidação é - 0, 5078, uma indicação fraca de que o custo total é inversamente proporcional ao tempo de consolidação. A partir deste estudo, podemos concluir que o custo com o tratamento não foram exorbitantes. O pequeno tamanho da amostra não afetou os resultados de forma significativa, sendo que os achados em relação à idade são parecidos com os de outros estudos, o que nos leva a concluir que a população acometida pela pseudartrose é a economicamente ativa. A criação de um protocolo foi primordial para o levantamento do custo com o tratamento, possibilitando a consolidação dos dados e nos permitindo visualizar de forma mais abrangente o tratamento. O tempo de consolidação foi igual aos melhores resultados vistos em estudo internacionais e o procedimento se mostrou seguro e eficaz. Constatamos que o questionário SF36 é um instrumento de fácil aplicação e foi de confiabilidade no acompanhamento ambulatorial de pacientes submetidos ao tratamento

The purpose of this study was to evaluate the costs and consequences of the use of stem cells in the treatment of pseudarthrosis. The methodology involved a partial economic assessment of the cost and consequences of this treatment. The study scenario was the Hospital Universitário Antonio Pedro and the subjects were eight patients operated between September 2008 and May 2009. The study perspective was that of the Sistema Único de Saúde, the main financial resource for medical assistance in Brazil. Statistical treatment of the data was performed using the STATISTICA 6.0 application and the Spearman nonparametric test. The results were statistically significant within an acceptable margin of error. The average treatment cost was R$ 1.247,21 and the average time for consolidation was 12.875 weeks. The Spearman nonparametric test showed that the correlation between the total cost and the time for was -0.25, a weak indication that the total cost is inversely proportional to the time for consolidation. From this study, we can conclude that the treatment costs were not prohibitive. The small size of the sample had no significant influence on the results; the agerelated findings are similar to those of other studies and lead to the conclusion that population affected by pseudarthrosis is economically active. The creation of a protocol was essential for cost evaluation, providing a framework for data consolidation and yielding a more general view of the treatment. The time for consolidation was about the same as for the best results reported in the international literature and the procedure was observed to be safe and effective. We concluded that the SF36 questionnaire is an easily applied tool that can be reliably used in the post-treatment follow-up of the patients

Avaliação econômica em Saúde na esfera de atenção local à saúde / Health economic evaluation in a local level government health care system

O estudo tem por finalidade contribuir com a reflexão sobre a possibilidade de se operacionalizar avaliações econômicas em saúde nas esferas de atenção local à saúde e a consequente apreensão dos resultados de estudos para efeito de decisão pelos gestores. Para subsidiar essa reflexão, se utilizou como objeto de análise a avaliação realizada sobre o custo do Programa SAMU/192 no município de Belo Horizonte (MG), dados relativos à efetividade do programa e uma revisão nas bases eletrônicas de dados (SciELO e Medline) sobre o uso de estudos para efeito de decisão. A análise apontou que, mesmo para uma simples avaliação de gastos, ainda existem problemas relativos à disponibilidade de dados, como também no que concerne aos dados para subsidiar a avaliação sobre sua efetividade, e em relação à definição de sistemas e o relacionamento entre sistemas de informação. Assim como mostrou que os estudos são pouco utilizados pelos gestores, levando à conclusão de que a condução e a utilização, para efeito de gestão, de estudos deste porte ainda são pouco factíveis nesta esfera de governo.

This work aims to contribute to the discussion about the possibility of applying health economic evaluations at local level government healthcare system, and consequently use the results of this study into decision making. In order to subside this reflexion, it was analyzed the SAMU/192 Program costs evaluation in the city of Belo Horizonte, as well as data concerning effectiveness of the program and a review on electronic databases (SciELO and Medline) about the application of studies in decision making. The analysis showed that even for a simple evaluation on expenditure, there are still unsolved problems of data availability as well as of data effectiveness on information systems definition and association. It showed that decision makers do not use the result of studies for decision making either. So, we conclude that there is no possibility to apply a health economic evaluation research and have the results used in a local level government health care system.

Análise de custos com pessoal e produtividade de equipes do programa de saúde da família em Fortaleza, Ceará / Costs with personnel and productivity analysis of family health program teams in Fortaleza, Ceará

The research verified the productivity and the operational personnel costs of eight teams of the Family Health Program (PSF) of two Basic Units ofFamily Health (UBASF) in Fortaleza, Ceará, through the methodology of costs by absortion, in 2004. The largest expenses were with personnel (75%), mainly with the PSF teams, and medicines (18%). The federal allocations received in September, 2004, by each PSF team, were R$9,543.33. The total cost by team was R$ 15,719.00. Some professionals of various PSF teams showed productivity above the set objectives, but the average productivity by doctor and nursewas below fifty per cent of objectives, with high idle time making the work onerous. The unity cost of home visits by doctor and prenatal attendance by nurses were checked, and, would be less expensive if the idle time were reduced. Various alternatives of cost reduction were observed, such as scale savings of some resources and services and re-negotiation of contracts with suppliers and cooperatives. The data obtained will contribute to more accurate planning for the installation and maintenance of PSF teams aswell as alternatives of cost reductions, higher productivity, and better quality.

Foram verificados a produtividade e oscustos com pessoal das atividades de oito equipes de duas unidades do PSF de Fortaleza, Ceará, através da metodologia de custeio por absorção, em 2004. Os maiores gastos foram com pessoal (75%), principalmente com os membros das equipes do PSF, e commedicamentos (18%). As verbas federais repassadas, em setembro de 2004, por equipe do PSF, foram de R$9.543,33. O custo global da atuação da equipe foi de R$ 15.719,00. Alguns profissionais de várias equipes do PSF apresentaram produtividade acima das metas planejadas, porém a média geral das atividades por médico e enfermeiro nas equipes ficou abaixo da metade daquelas metas, com alta capacidade ociosa e tornando as atividades muito onerosas. Verificou-se o custo unitário da visita domiciliar por médico e da consulta de pré-natal por enfermeiro, que seriam menos onerosos se a capacidade ociosa fosse menor. Ha várias alternativas de minimização de custos, incluindo economia de escala relativa a alguns recursos e serviços e renegociação de contratos com empresas e cooperativas. As informações possibilitam o planejamento mais preciso, para manutenção e instalação de equipes, além de alternativas de menores custos com maior produtividade e qualidade.